डॉक्टरांसाठीचे सेवा बॉण्ड हे सरकारी अनुदानाची परतफेड म्हणून समर्थित केले जात असले, तरी त्यांची विस्कळीत रचना आणि कठोर दंडात्मक अंमलबजावणी प्रभावी मनुष्यबळ नियोजनाऐवजी सक्तीची व्यवस्था निर्माण करण्याचा धोका वाढवत आहे.
भारताने आपल्या वैद्यकीय शिक्षण व्यवस्थेचा विस्तार अशा वेगाने केला आहे की, भारतीय सार्वजनिक धोरणातील फारच कमी क्षेत्रे त्याची बरोबरी करू शकतील. डिसेंबर 2025 पर्यंत देशात 818 वैद्यकीय महाविद्यालये, 1,28,875 एमबीबीएस (MBBS) जागा आणि 82,059 पदव्युत्तर (MD) आणि एमएस (MS) जागा उपलब्ध होत्या. मात्र, या विस्तारामुळे अनुदानित शिक्षणाच्या बदल्यात राज्य काय अपेक्षा ठेवू शकते, यावरील जुना वाद कमी झालेला नाही. अनेक राज्यांमध्ये, तसेच काही संस्थांमध्ये अलीकडील परिपत्रकांद्वारे, सार्वजनिक व्यवस्थेतील वैद्यकीय शिक्षण अनिवार्य सेवा बाँडशी जोडले गेले आहे. तथापि, ही एकसमान स्वरूपाची धोरणात्मक रचना नाही, जी सर्व स्तरांवर समानपणे लागू होते. एमबीबीएस बाँडचे समर्थन सामान्यतः अशा तत्त्वावर केले जाते की, नव्याने पात्र ठरलेल्या सर्वसाधारण डॉक्टरांना अशा शासकीय आरोग्य संस्थांमध्ये नियुक्त केले जाते जिथे भरती करणे कठीण ठरते. परंतु एमडी किंवा एमएस प्रशिक्षणानंतर, आणि विशेषतः डीएम (DM) किंवा एमसीएच (MCh) नंतर लादले जाणारे बाँड वेगळे स्वरूप धारण करतात. त्या टप्प्यावर राज्य डॉक्टरांच्या व्यावसायिक आयुष्यात खूप उशिरा हस्तक्षेप करत असते, जेव्हा अनेक वर्षांचे प्रशिक्षण पूर्ण झालेले असते, स्पेशलायझेशन मुळे पर्याय मर्यादित झालेले असतात आणि काम, उत्पन्न तसेच कुटुंबाशी संबंधित निर्णय पुढे ढकलणे अधिक कठीण बनलेले असते.
या व्यवस्थेच्या समर्थनामागे एक वास्तविक सार्वजनिक समस्या आहे. भारत सरकार सध्या देशातील डॉक्टर-लोकसंख्या गुणोत्तर 1:811 असल्याचे सांगते, परंतु या आकड्यात आयुष चिकित्सकांचाही समावेश आहे आणि नोंदणीकृत डॉक्टरांपैकी 80 टक्के डॉक्टर प्रत्यक्ष सेवेसाठी उपलब्ध आहेत असे गृहित धरले जाते. मात्र, अधिक गंभीर प्रश्न हा वितरणाचा आहे. 2021 मधील राष्ट्रीय सर्वेक्षणाच्या आकडेवारीवर आधारित एका समिक्षित अभ्यासानुसार, 2018 मध्ये ग्रामीण भारतात सुमारे 66 टक्के लोकसंख्या राहत होती, परंतु आरोग्य कर्मचाऱ्यांपैकी केवळ 33 टक्के आणि डॉक्टरांपैकी फक्त 27 टक्के डॉक्टर ग्रामीण भागात कार्यरत होते. तसेच, सुमारे 65 टक्के डॉक्टर खासगी क्षेत्रात कार्यरत असल्याचेही या अभ्यासात नमूद करण्यात आले आहे.
बाँडची रचना आणि अटी प्रत्येक राज्यात वेगवेगळ्या स्वरूपाच्या आहेत. परिणामी, भारतातील बाँड व्यवस्था ही दीर्घकालीन आणि सुसंगत मनुष्यबळ धोरणापेक्षा सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेतील कमतरता सक्तीच्या माध्यमातून भरून काढण्याचा प्रयत्न अधिक वाटतो. या व्यवस्थेमागे असे गृहित धरले जाते की राज्याकडून मिळालेल्या अनुदानामुळे डॉक्टरांच्या श्रमांवर राज्याचा व्यापक हक्क निर्माण होतो.
प्रशासकीय आकडेवारीदेखील याच वास्तवाकडे निर्देश करते. 2024 मध्ये प्रकाशित झालेल्या हेल्थ डायनॅमिक्स ऑफ इंडिया 2022-23 अहवालानुसार, ग्रामीण कम्युनिटी हेल्थ सेंटर्समध्ये तज्ज्ञ डॉक्टरांची गंभीर कमतरता कायम आहे. 31 मार्च 2023 पर्यंत आवश्यक असलेल्या 21,964 तज्ज्ञ डॉक्टरांच्या तुलनेत केवळ 4,413 तज्ज्ञ कार्यरत होते, म्हणजेच सुमारे 79.9 टक्के तूट होती. हाच तो संदर्भ आहे, ज्याच्या आधारे सेवा बाँडचे समर्थन केले जाते. ही चिंता निश्चितच वास्तविक आहे, परंतु या उपाययोजनेची परिणामकारकता अद्याप संशयाच्या भोवऱ्यात आहे. कारण सेवा बाँड एखाद्या विशिष्ट कालावधीसाठी डॉक्टरांची नियुक्ती सुनिश्चित करू शकतो, परंतु डॉक्टरांना त्या ठिकाणी दीर्घकाळ टिकून राहण्यासाठी आवश्यक असलेल्या मूलभूत सुविधा आणि कार्यपरिस्थिती तो स्वतः निर्माण करू शकत नाही. याशिवाय, बाँडची रचना आणि अटी प्रत्येक राज्यात वेगवेगळ्या स्वरूपाच्या आहेत. परिणामी, भारतातील बाँड व्यवस्था ही दीर्घकालीन आणि सुसंगत मनुष्यबळ धोरणापेक्षा सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेतील कमतरता सक्तीच्या माध्यमातून भरून काढण्याचा प्रयत्न अधिक वाटतो. या व्यवस्थेमागे असे गृहित धरले जाते की राज्याकडून मिळालेल्या अनुदानामुळे डॉक्टरांच्या श्रमांवर राज्याचा व्यापक हक्क निर्माण होतो.
सार्वजनिक सहाय्याने दिल्या जाणाऱ्या वैद्यकीय शिक्षणाला सेवा बंधनाशी जोडण्याच्या बाबतीत भारत काही अपवादात्मक नाही. मात्र, इतर देश हा करार ज्या पद्धतीने रचतात, त्यात महत्त्वाचा फरक दिसून येतो. उदाहरणार्थ, ऑस्ट्रेलियामध्ये बॉन्डेड मेडिकल प्रोग्राम अंतर्गत कॉमनवेल्थ सहाय्यित जागा उपलब्ध करून दिल्या जातात. त्याच्या बदल्यात पात्र प्रादेशिक, ग्रामीण किंवा दुर्गम भागांमध्ये 156 आठवड्यांची सेवा देणे आवश्यक असते. ही संपूर्ण प्रक्रिया एकसमान नियम आणि स्पष्ट पूर्णता यंत्रणेसह राष्ट्रीय स्तरावर राबवली जाते. दक्षिण आफ्रिकेत सेवा बंधनाची संकल्पना डॉक्टरांच्या व्यावसायिक प्रवासाच्या सुरुवातीच्या टप्प्यातच समाविष्ट करण्यात आली आहे. तेथे डॉक्टरांना स्वतंत्र वैद्यकीय व्यवसायासाठी नोंदणी करण्यापूर्वी दोन वर्षांची इंटर्नशिप आणि त्यानंतर एक वर्षाची वेतनासह कम्युनिटी सर्व्हिस पूर्ण करावी लागते. जपानमधील रीजनल कोटा मॉडेल देखील प्रवेश आणि शिष्यवृत्ती सहाय्याला नंतर गृह प्रीफेक्चरमध्ये दिल्या जाणाऱ्या सेवेशी जोडते. ही सेवा साधारणपणे नऊ वर्षांची असते आणि ग्रामीण नियुक्ती ही त्या रचनेचाच अविभाज्य भाग असते. ही तुलना स्पष्टपणे दर्शवते की वैद्यकीय प्रशिक्षणाला सेवेशी जोडण्याची पद्धत भारतापुरती मर्यादित नाही. तक्ता 1 याच वास्तवाकडे निर्देश करतो.
तक्ता 1: विविध देशांतील वैद्यकीय सेवा बंधन (Service Obligation) मॉडेल्सची तुलना
स्रोत: लेखकाने (1), (2), (3), (4), (5), (6) मधील माहिती संकलित करून तयार केलेले.
महत्त्वाचा फरक म्हणजे संस्थात्मक स्पष्टता. या व्यवस्थांमध्ये सेवा बंधन साधारणपणे एखाद्या निश्चित नियोक्त्याशी, ठरावीक भौगोलिक क्षेत्राशी किंवा विशिष्ट प्रवेश प्रक्रियेशी स्पष्टपणे जोडलेले असते, आणि त्यांचे परिणाम प्रत्यक्ष टिकून राहण्याच्या प्रमाणाच्या आधारे नियमितपणे अभ्यासले जातात. जागतिक आरोग्य संघटनेच्या 2021 च्या ग्रामीण टिकाव मार्गदर्शक तत्त्वांमध्येही हाच दृष्टिकोन दिसून येतो. या मार्गदर्शक तत्त्वांमध्ये ग्रामीण भागात काम करणे व्यवहार्य आणि आकर्षक बनवणाऱ्या धोरणात्मक उपाययोजनांवर भर देण्यात आला आहे. यामध्ये प्रशिक्षणाची स्पष्ट दिशा, सहाय्यक पर्यवेक्षण, आवश्यक पायाभूत सुविधा आणि करिअर प्रगतीच्या संधी यांचा समावेश होतो. कारण केवळ सक्तीवर आधारित उपाय सामान्यतः अल्पकालीन मनुष्यबळ उपलब्ध करून देतात, परंतु बंधन संपल्यानंतर मोठ्या प्रमाणावर कर्मचारी गळती होते.
सार्वजनिक संस्थेमध्ये डॉक्टर घडवण्याचा खर्च केवळ शुल्कापुरता मर्यादित नसतो. त्यामध्ये शिक्षण रुग्णालये, प्राध्यापकवर्ग, प्रयोगशाळा, वसतिगृहे, मानधन आणि क्लिनिकल पायाभूत सुविधांचा मोठा समावेश असतो. त्यामुळे काही काळ सरकारी सेवेत काम करणे हे या सार्वजनिक गुंतवणुकीची वस्तुरूपाने परतफेड म्हणून मांडले जाते. 2019 मध्ये सर्वोच्च न्यायालयाने दिलेल्या निर्णयात सेवा बाँड त्यांच्या स्वरूपामुळे स्वाभाविकपणे अवाजवी ठरत नाहीत, असे स्पष्ट करण्यात आले. मात्र, त्यासाठी अटी प्रवेशाच्या वेळी स्पष्ट सांगितलेल्या असाव्यात, सेवा कालावधी मर्यादित असावा आणि मनमानी नसलेला बाहेर पडण्याचा पर्याय उपलब्ध असावा, अशी अटही न्यायालयाने नमूद केली. तसेच, अशा बाँडना संविधानानुसार सक्तीचे श्रम मानण्यास न्यायालयाने नकार दिला. परंतु अत्यंत दीर्घ सेवा कालावधी आणि दंडात्मक आर्थिक शिक्षा ही व्यवस्था न्याय्य मर्यादेपलीकडे जाऊ शकते, असा इशाराही न्यायालयाने दिला आणि अशा अटी वाजवी चौकटीत आणण्याची गरज अधोरेखित केली.
बाँडसंबंधी नियम प्रामुख्याने राज्य सरकारे आणि वैद्यकीय संस्था तयार व अंमलात आणतात. त्यामुळे हा तथाकथित “सामाजिक करार” सेवा कालावधी, व्याप्ती, अंमलबजावणी आणि आर्थिक दंड या सर्व बाबतीत मोठ्या प्रमाणावर बदलतो. ही विसंगती स्वतःमध्येच एक गंभीर धोरणात्मक समस्या बनली आहे. 2022 मध्ये आरोग्य आणि कुटुंब कल्याण मंत्रालय राष्ट्रीय वैद्यकीय आयोगाच्या अभिप्रायाच्या आधारे नवीन मार्गदर्शक तत्त्वांवर काम करत असल्याचे वृत्त समोर आले होते. आयोगाने त्यावेळी नियमित बाँडचा वाढता बोजा हा मूलभूत न्यायाच्या तत्त्वांना बाधक ठरू शकतो आणि संपूर्ण व्यवस्थेचा पुनर्विचार करण्याची वेळ आली आहे, असे मत व्यक्त केले होते.न्यायालयांनीही अशा सीमावर्ती प्रकरणांकडे लक्ष देण्यास सुरुवात केली आहे, ज्यातून या व्यवस्थेतील मूलभूत प्रश्न अधिक स्पष्टपणे समोर येतात. एप्रिल 2025 मध्ये सर्वोच्च न्यायालयाने ऑल इंडिया कोटा अंतर्गत प्रवेश घेतलेल्या एमबीबीएस विद्यार्थ्यांवर ग्रामीण सेवा बाँड लादल्याबद्दल राज्यांवर टीका केली आणि राज्यनिहाय सक्तीऐवजी देशभरात एकसमान दृष्टिकोन असण्याची आवश्यकता अधोरेखित केली.
मूलभूत प्रश्न अजूनही कायम आहे की, राष्ट्रीय स्तरावरील प्रवेश आणि परवाना व्यवस्था राज्यनिहाय वेगवेगळ्या सेवा बंधनांच्या तुकड्या-तुकड्यांच्या प्रणालीशी जुळवून घेणे कठीण ठरते, विशेषतः जेव्हा पदवीधर वेगवेगळ्या राज्यांमध्ये स्थलांतर करतात आणि त्यांना स्पष्ट व पूर्वानुमेय नियमांची आवश्यकता असते.
डॉक्टरांनी अनेक वर्षांपासून असा प्रश्न उपस्थित केला आहे की, सेवा बाँड केवळ वैद्यकीय पदवीधरांनाच का लागू केले जातात, तर सार्वजनिक निधीतून शिक्षण घेणाऱ्या इतर क्षेत्रांतील विद्यार्थ्यांवर तशी सक्ती केली जात नाही. उदाहरणार्थ अभियंते, वास्तुविशारद, शास्त्रज्ञ किंवा संशोधक यांच्यावर अशा प्रकारची बंधने नसतात. यावर प्रतिवाद असा मांडला जातो की वैद्यकीय शिक्षणाची प्रशिक्षण प्रक्रिया मूलत: वेगळी आहे. क्लिनिकल कौशल्ये ही प्रत्यक्ष रुग्णालयांमध्ये विकसित होतात आणि या प्रशिक्षणाचा मोठा भाग सार्वजनिक आरोग्य व्यवस्थेवर आधारित असतो. त्यामुळे राज्य केवळ निधीपुरवठादार राहत नाही, तर डॉक्टरांच्या प्रारंभीच्या कारकीर्दीतील नियुक्त्या आणि पदनियोजनाचे प्रमुख नियोजकही बनते. त्यामुळे अभियांत्रिकीसारख्या अशा क्षेत्रांच्या तुलनेत, जिथे प्रशिक्षण आणि रोजगार बाजार मुख्यतः खासगी क्षेत्रावर आधारित असतो, वैद्यकीय क्षेत्रात सेवा अपेक्षा तत्त्वतः अधिक सहजपणे न्याय्य ठरवता येते. तरीही, मुख्य प्रश्न कायम राहतो की राष्ट्रीय स्तरावरील प्रवेश आणि परवाना व्यवस्था राज्यनिहाय वेगवेगळ्या सेवा बंधनांच्या विखुरलेल्या प्रणालीशी सुसंगत ठेवणे अवघड जाते, विशेषतः जेव्हा डॉक्टरांना राज्यांदरम्यान स्थलांतर करावे लागते आणि त्यांना स्थिर व स्पष्ट नियमांची गरज असते.
दिल्लीमध्ये पदवीपूर्व आणि पदव्युत्तर दोन्ही गटांसाठी एक वर्षाची अनिवार्य सेवा अट लागू करण्यात आली आहे. त्यामध्ये निश्चित जप्ती रक्कम ठेवण्यात आली असून, सरकारी आरोग्य संस्थांमधील कनिष्ठ आणि वरिष्ठ निवासी डॉक्टरांच्या रिक्त जागा भरण्यासाठी बाँड सेवा हे एक साधन म्हणून वापरले जाते. पंजाबमध्ये एका टप्प्यावर एमबीबीएस प्रवेशासाठी मालमत्तेवर आधारित जामीनदाराची अट घालण्यात आली होती. मात्र, पंजाब आणि हरियाणा उच्च न्यायालयाने ही अट आव्हानांनंतर स्थगित केली, कारण ती मालमत्ता नसलेल्या विद्यार्थ्यांना प्रत्यक्षात वगळणारी ठरू शकत होती. राजस्थानमध्ये अलीकडेच विशेषज्ञ स्तरावरील बाँड व्यवस्थेची कठोरता अधिक स्पष्ट झाली, जिथे काही विशेष शाखांमध्ये सेवा न दिल्यास पदव्युत्तर बाँड दंड 1.5 कोटी रुपयांपर्यंत वाढवण्यात आला. कर्नाटकमध्ये वेगळ्याच प्रकारची समस्या समोर आली. तेथे राज्य सरकारला स्पष्ट करावे लागले की प्रलंबित अनिवार्य सेवेमुळे महाविद्यालये विद्यार्थ्यांची पदवी प्रमाणपत्रे किंवा मूळ कागदपत्रे रोखून ठेवू शकत नाहीत. तसेच, पुरेशा मंजूर जागा उपलब्ध नसल्याने धोरणात्मक बदलांद्वारे हजारो विद्यार्थ्यांना सूट देण्यात आल्याचेही वृत्त समोर आले. महाराष्ट्र सरकारही आपली बाँड धोरण व्यवस्था रद्द करण्याचा विचार करत असल्याचे संकेत मिळत आहेत.
प्रशासकीय यंत्रणा आणि काही सेवेत असलेले गट असा युक्तिवाद करतात की बाँडमुळे करदात्यांच्या पैशातून दिलेल्या अनुदानाचे संरक्षण होते आणि विशेषतः जिथे स्वैच्छिक भरती अपयशी ठरते, तिथे तातडीने मनुष्यबळ उपलब्ध होते. मात्र निवासी डॉक्टर संघटना आणि अनेक डॉक्टरांचे मत याच्या विरोधात आहे. त्यांच्या मते, कमकुवत मनुष्यबळ नियोजनाची भरपाई करण्यासाठी बाँडचा वाढत्या प्रमाणात वापर केला जात आहे. सरकार सेवा अनिवार्य करते, परंतु त्यासोबत अशा प्रकारची बाहेर पडण्याची किंमत किंवा आर्थिक दंड जोडते की प्रत्यक्षात फारच कमी जण तो भरू शकतात. क्युरियस या नियतकालिकात प्रकाशित 2023 च्या विद्यार्थी सर्वेक्षण अभ्यासानुसार, हा मतभेद प्रामुख्याने दैनंदिन वास्तवातून निर्माण होतो. अनेक प्रतिसादकर्त्यांनी ग्रामीण सेवेला तत्त्वतः विरोध नसल्याचे सांगितले, परंतु वरिष्ठांचे मर्यादित मार्गदर्शन, अपुरी पायाभूत सुविधा, सुरक्षेच्या समस्या आणि अस्पष्ट तसेच अपारदर्शक नियुक्ती प्रक्रिया यासह येणाऱ्या नियुक्त्या न्याय्य ठरवणे कठीण असल्याचे नमूद केले.
अनेक प्रतिसादकर्ते ग्रामीण सेवेला तत्त्वतः विरोध करत नव्हते. मात्र, वरिष्ठांचे मर्यादित मार्गदर्शन, निकृष्ट पायाभूत सुविधा, सुरक्षेच्या समस्या आणि अस्पष्ट तसेच अपारदर्शक नियुक्ती प्रक्रिया यासह येणाऱ्या नियुक्त्या न्याय्य ठरवणे कठीण असल्याचे त्यांनी नमूद केले.
भारताकडे आजही राज्ये आणि वैद्यकीय महाविद्यालयांमधील बाँड नियमांचा एकसंध, अधिकृत आणि अद्ययावत राष्ट्रीय संग्रह उपलब्ध नाही. सुरुवातीच्या व्यावसायिक आयुष्यातील अनेक महत्त्वाच्या वर्षांवर परिणाम करू शकणाऱ्या नियमांसाठी अशी अपारदर्शकता योग्य ठरवणे अवघड आहे. बाँड नियमांचा सार्वजनिकरीत्या उपलब्ध राष्ट्रीय डेटाबेस, जो दरवर्षी अद्ययावत केला जाईल आणि प्रवेश जागांच्या मॅट्रिक्सशी जोडला जाईल, हा एक साधा पण अत्यंत महत्त्वाचा प्रशासकीय सुधार ठरू शकतो. यामुळे विद्यार्थ्यांना माहितीपूर्ण निर्णय घेणे सुलभ होईल, तसेच संशोधक आणि धोरणकर्त्यांना बाँड व्यवस्था प्रत्यक्षात मनुष्यबळ उद्दिष्टे पूर्ण करते का याचे अधिक स्पष्टपणे मूल्यांकन करता येईल.
सैद्धांतिकदृष्ट्या पाहता, अनुदानित प्रशिक्षणाच्या बदल्यात काही प्रमाणात सार्वजनिक सेवा सुनिश्चित करून बाँड सार्वजनिक हिताचे संरक्षण करू शकतो. परंतु अडचण तेव्हा निर्माण होते, जेव्हा संपूर्ण व्यवस्था अशा उच्च बाहेर पडण्याच्या खर्चावर आधारित असते, जो अनेकांसाठी प्रत्यक्षात परवडणारा नसतो. अशा परिस्थितीत बाँड हा न्याय्य देवाणघेवाणीपेक्षा अधिक निर्बंधात्मक स्वरूपाचा वाटू लागतो. सार्वजनिक निधी सेवा बंधनाचे समर्थन करू शकतो, परंतु जेव्हा पालन हे दंडाच्या भीतीमुळे घडवून आणले जाते, तेव्हा ही व्यवस्था परस्परतेपासून दूर जाऊन सक्तीच्या दिशेने झुकते. त्यामुळे बाँड व्यवस्थेचा व्यापक पुनर्विचार करण्याची गरज अधिक ठळकपणे समोर येते. किमान, गेल्या काही वर्षांत कर्मचारी उपलब्धता, टिकून राहण्याचे प्रमाण आणि सेवा गुणवत्तेच्या दृष्टीने या बाँड व्यवस्थेने प्रत्यक्षात काय साध्य केले आहे याचे गंभीर आणि पुराव्यावर आधारित पुनर्मूल्यांकन करणे अत्यावश्यक ठरते.
के. एस. उपलब्ध गोपाल हे 'ऑब्झर्वर रिसर्च फाउंडेशन'च्या (ORF) 'हेल्थ इनिशिएटिव्ह'मध्ये असोसिएट फेलो म्हणून कार्यरत आहेत.
The views expressed above belong to the author(s). ORF research and analyses now available on Telegram! Click here to access our curated content — blogs, longforms and interviews.
Dr. K. S. Uplabdh Gopal was a Associate Fellow with the Health Initiative at the Observer Research Foundation. He writes and researches on how India’s ...
Read More +
PREV
.png)
