ক্ষয়িষ্ণু বিশ্ব স্বাস্থ্য সংহতির যুগে স্বাস্থ্য অর্থায়ন

বিশ্ব ব্যাঙ্কের সাম্প্রতিক এক প্রতিবেদন ‘‌অ্যাট আ ক্রসরোড: প্রসপেক্টস অফ গভর্নমেন্ট হেলথ ফিনান্সিং অ্যামিডস্ট ডিক্লাইনিং এড '  (এখন থেকে অ্যাট আ ক্রসরোড বলে উল্লেখিত) এমন এক মুহূর্তে প্রকাশিত হয়েছে, যখন বিশ্বব্যাপী স্বাস্থ্য ব্যয় দৃশ্যমান চাপের মধ্যে রয়েছে। এটি এমন একটি বৈষম্য প্রকাশ করে যা বিশ্বের দরিদ্রতম জনগোষ্ঠীকে পিছনে ফেলে যাওয়ার হুমকি দেয়। এটি নিম্ন-আয়ের দেশ (এলআইসি) এবং নিম্ন-মধ্যম আয়ের দেশ (এলএমআইসি)-‌গুলির জন্য গুরুত্বপূর্ণ একটি স্পষ্ট প্রশ্ন তোলে: বৈদেশিক সহায়তা একই জায়গায় থমকে থাকা বা কমে যাওয়ার সময় স্বাস্থ্য ব্যবস্থা চালু রাখার জন্য কে অর্থ প্রদান করবে?

ঋণের চাপ, ভূ-রাজনৈতিক বিভাজন এবং দাতা দেশগুলিতে অন্তর্মুখী নীতিগুলির একত্রিতকরণ একটি নিখুঁত ঝড় তৈরি করেছে। কিছু নিম্ন-মধ্যম আয়ের দেশের জন্য প্রক্ষেপিত অর্থনৈতিক বৃদ্ধি এবং অভ্যন্তরীণ রাজস্ব সংগ্রহ নীতিগতভাবে স্বাস্থ্যের জন্য বৈদেশিক সহায়তা হ্রাসের কিছু অংশের ক্ষতি পূরণ করে দিতে পারে। তবুও স্বাস্থ্যের জন্য উন্নয়ন সহায়তা (ডিএএইচ) সম্পর্কিত সাম্প্রতিক প্রমাণের বিপরীতে সংখ্যাগুলি রাখা হলে, ভারসাম্য আরও ভঙ্গুর দেখাচ্ছে।

এলআইসি এবং এলএমআইসি সম্পর্কে প্রতিবেদনটি কী বলে

এই প্রতিবেদনটি বিশ্ব ব্যাঙ্কের বার্ষিক সরকারি সম্পদ এবং স্বাস্থ্যের জন্য  প্রক্ষেপণ সিরিজের প্রথমটি, এবং এতে ২০৩০ সালের সম্ভাব্য পথগুলি চিহ্নিত করার জন্য ন্যূনতম সরকারি স্বাস্থ্য ব্যয়ের সঙ্গে সামষ্টিক-রাজস্ব অনুমানগুলিকে একত্রিত করা হয়েছে। এর সূচনা বিন্দু হল যে এলআইসি এবং এলএমআইসি স্বাস্থ্য অর্থায়নে ইতিমধ্যেই বেশিরভাগ ওজন বহন করে। অনুদান এবং ছাড় যুক্ত ঋণ এই দেশগুলিতে বেশিরভাগ ক্ষেত্রেই সরকারি স্বাস্থ্য বাজেটের একটি ছোট অংশ, যার মধ্যে কয়েকটি নিম্ন-আয়ের এবং ভঙ্গুর রাষ্ট্র ব্যতিক্রম।

এটি নিম্ন-আয়ের দেশ (এলআইসি) এবং নিম্ন-মধ্যম আয়ের দেশ (এলএমআইসি)-‌গুলির জন্য গুরুত্বপূর্ণ একটি স্পষ্ট প্রশ্ন তোলে: বৈদেশিক সহায়তা একই জায়গায় থমকে থাকা বা কমে যাওয়ার সময় স্বাস্থ্য ব্যবস্থা চালু রাখার জন্য কে অর্থ প্রদান করবে?

এই চিত্রটি হু-এর সাম্প্রতিক বিশ্বব্যাপী স্বাস্থ্য ব্যয়ের আপডেটের সঙ্গে সামঞ্জস্যপূর্ণ, যা দেখায় ডিএএইচ বৃদ্ধি বন্ধ হওয়া বা আপেক্ষিকভাবে হ্রাস পাওয়ার সময় অনেক এলএমআইসি-তে মোট স্বাস্থ্য ব্যয়ের ক্ষেত্রে দেশীয় সরকারি ব্যয়ের প্রাধান্য রয়েছে। একত্রে পড়লে এই উৎসগুলি স্বাস্থ্য অর্থায়ন বিতর্ককে নিছক বেশি-সহায়তা-বনাম কম-সহায়তা হিসাবে সাজানো কঠিন করে তোলে।

একই সঙ্গে, প্রতিবেদনটি বর্তমান সাহায্য পরিবেশের সঙ্গে সম্পর্কিত ঝুঁকি সম্পর্কেও স্পষ্ট। হু বর্তমান সময়কালকে স্মরণকালের মধ্যে বিশ্বব্যাপী স্বাস্থ্য অর্থায়নের ক্ষেত্রে "সবচেয়ে বড় ব্যাঘাত" হিসেবে বর্ণনা করেছে, কারণ প্রধান দাতারা অবদান কমিয়েছে এবং হু নিজেই তার মূল বাজেটের এক-পঞ্চমাংশেরও বেশি কমানোর প্রস্তাবের মুখোমুখি হচ্ছে। যুক্তরাজ্যের এডস, যক্ষ্মা এবং ম্যালেরিয়া প্রতিরোধে গ্লোবাল ফান্ডে  ২০২৭-২৯ চক্রের জন্য তার অবদান ১৫ শতাংশ কমানোর কথা রিপোর্ট করা হয়েছে, যা ১ বিলিয়ন পাউন্ড থেকে ৮৫০ মিলিয়ন পাউন্ড করা হয়েছে,এবং এটি বহুপাক্ষিক স্বাস্থ্য অর্থায়ন সহায়তার ক্ষেত্রে শীতলতার একটি উল্লেখযোগ্য উদাহরণ।

অ্যাট আ ক্রসরোডস জিজ্ঞাসা করে যে, এই পরিস্থিতিতে এলআইসি ও এলএমআইসি-গুলির অভ্যন্তরীণ স্বাস্থ্য বাজেট যথেষ্ট দ্রুত বৃদ্ধি পেতে পারে কি না, এবং এমনকি একটি মৌলিক অধিকার বজায় রাখার জন্য যথেষ্ট ভালভাবে ব্যবহার করা যেতে পারে কি না। প্রদত্ত উত্তরটি সতর্ক। ইচ্ছাকৃত আর্থিক ও রাজনৈতিক পছন্দ না থাকলে অনেক এলআইসি এমন একটি ব্যয়ের পথে থেকে যায় যার ফলে ২০৩০ সালের মধ্যে মাথাপিছু সরকারি স্বাস্থ্য ব্যয় খুবই কম পর্যায়ে চলে যাবে, যা একটি অপরিহার্য পরিষেবা প্যাকেজ তহবিলের জন্য প্রয়োজনীয় পরিমাণের চেয়ে অনেক কম।

দ্বিমাত্রিক "সহায়তা বনাম গার্হস্থ্য" ছাড়িয়ে: দক্ষতা, ন্যায্যতা এবং রাজনীতি

প্রতিবেদনের অনুমানগুলির ডিএএইচ এবং গার্হস্থ্য ব্যয়ের উপর ক্রমবর্ধমান গবেষণার সঙ্গে সামঞ্জস্যপূর্ণ। অ্যাপেগআই এবং তাঁর সহকর্মীদের দ্বারা প্রকাশিত একটি সাম্প্রতিক ল্যানসেট নিবন্ধ ১৯৯০ থেকে ২০৩০ পর্যন্ত ডিএএইচ ট্র্যাক করে, এবং দেখা গিয়েছে যে ঐতিহাসিকভাবে বৃহৎ দাতাদের কাছ থেকে সহায়তা হ্রাস স্বাস্থ্য বৈষম্যকে আরও বিস্তৃত করার ঝুঁকির মধ্যে থাকে, যদি না দেশীয় সম্পদ সংগ্রহ ত্বরান্বিত হয় এবং বিদ্যমান ব্যয় আরও দক্ষতার সঙ্গে ব্যবহার করা হয়। শি এবং সহ-লেখকদের দ্বারা বিএমজে গ্লোবাল হেলথ-এ একটি পরিপূরক পর্যালোচনা ডিএএইচ-কে রূপান্তরের সময় পরীক্ষা করেছে, এবং দেশগুলি আয়ের সীমা অতিক্রম করলে কী ঘটে তা নথিভুক্ত করেছে: বৈদেশিক সহায়তা প্রায়শই তীব্রভাবে হ্রাস পায় এবং অভ্যন্তরীণ বাজেটের সঙ্গে সামঞ্জস্য প্রায়শই অনিশ্চয়তার দ্বারা চিহ্নিত একটি পথ।

অভ্যন্তরীণ দিক থেকে ১৯৯৫ থেকে ২০২২ সালের মধ্যে ২০১টি দেশকে অন্তর্ভুক্ত করে লাস্তুকা এবং তাঁর সহকর্মীদের দ্বারা একটি ল্যানসেট গ্লোবাল হেলথ মেটা-বিশ্লেষণে স্বাস্থ্যসেবার অদক্ষতাকে হিসেব করা হয়েছে প্রকৃত স্বাস্থ্য-সমন্বিত আয়ুষ্কালের এবং প্রতিটি দেশের ব্যয়ের স্তরে কী অর্জন করা যেতে পারে তার মধ্যে ব্যবধান হিসেবে। গবেষণায় দেখা গিয়েছে যে, ২০১৯ সাল পর্যন্ত অদক্ষতা ক্রমাগত হ্রাস পেয়েছে, তারপর অতিমারি চলাকালীন তা খারাপ হয়েছে, এবং তারপর থেকে এটি শুধু আংশিকভাবে বিপরীত হয়েছে। খণ্ডিত সাহায্য বা পকেট  থেকে ব্যয়ের বিপরীতে, উন্নততর সুশাসন এবং সমন্বিত সরকারি অর্থায়নের উচ্চতর অংশ সম্পদের আরও দক্ষ ব্যবহারের সঙ্গে সম্পর্কিত।

অ্যাট আ ক্রসরোডস বেশ কিছু বিষয় তুলে ধরে যা এলআইসি এবং এলএমআইসি-র জন্য বিশেষভাবে গুরুত্বপূর্ণ। একটি হল, অনেক দেশে বাধ্যতামূলক সীমাবদ্ধতা প্রযুক্তিগত নয়, বরং আর্থিক। এলআইসি-র একটি উল্লেখযোগ্য অংশ এখনও জিডিপির ১৫ শতাংশেরও কম কর আদায় করে, যেখানে ১৫ শতাংশকে মূল সামাজিক ব্যয় বজায় রাখার জন্য সর্বনিম্ন সীমা হিসেবে ব্যাপকভাবে উল্লেখ করা হয়।

এই পটভূমিতে, অ্যাট আ ক্রসরোডস বেশ কিছু বিষয় তুলে ধরে যা এলআইসি এবং এলএমআইসি-র জন্য বিশেষভাবে গুরুত্বপূর্ণ। একটি হল, অনেক দেশে বাধ্যতামূলক সীমাবদ্ধতা প্রযুক্তিগত নয়, বরং আর্থিক। এলআইসি-র একটি উল্লেখযোগ্য অংশ এখনও জিডিপির ১৫ শতাংশেরও কম কর আদায় করে, যেখানে ১৫ শতাংশকে মূল সামাজিক ব্যয় বজায় রাখার জন্য সর্বনিম্ন সীমা হিসেবে ব্যাপকভাবে উল্লেখ করা হয়। বিস্তৃত, প্রগতিশীল রাজস্ব সংস্কার ছাড়া স্বাস্থ্য, শিক্ষা বা সামাজিক সুরক্ষার জন্য পর্যাপ্ত সরকারি অর্থ পাওয়া যায় না, তা সে স্বাস্থ্য মন্ত্রকগুলি তাদের পরিকল্পনাগুলি যতই ভালভাবে ডিজাইন করুক না কেন।

আরেকটি বিষয় হল, সরকারি বাজেটের খাতগুলি গুরুত্বপূর্ণ। প্রতিবেদনে দেখা গিয়েছে যে, কিছু এলআইসি-তে এক দশক ধরে মোট সরকারি ব্যয়ের মধ্যে স্বাস্থ্যের অংশের সামান্য কিন্তু টেকসই বৃদ্ধি দীর্ঘমেয়াদি চিত্রকে বদলে দিতে পারে। শুধুমাত্র সম্পদের পরিমাণই গুরুত্বপূর্ণ নয়, সীমিত বাজেটের মধ্যে স্বাস্থ্যের সঙ্গে যুক্ত অগ্রাধিকারও গুরুত্বপূর্ণ।

পরিশেষে, প্রতিবেদনটি দক্ষতাকে একটি সম্পূর্ণ প্রযুক্তিগত সমস্যা হিসেবে বিবেচনা করার বিরোধিতা করে, যা অর্থায়নের প্রশ্নগুলি নিষ্পত্তি হওয়ার পরে মোকাবিলা করা যেতে পারে। বিশ্বব্যাপী প্রমাণগুলি স্পষ্ট করে যে অদক্ষতা অব্যবহৃত সুবিধা, দুর্বল লক্ষ্যবস্তুযুক্ত ভর্তুকি এবং প্রাথমিক যত্ন, জনস্বাস্থ্য ও ফ্রন্টলাইন কর্মীদের অবহেলার ক্ষেত্রে স্পষ্ট। যখন সাহায্য এবং অভ্যন্তরীণ আর্থিক স্থান উভয়ই চাপের মধ্যে থাকে, তখন এই ভুল বরাদ্দের ন্যায্যতা এবং ফলাফলের জন্য তীব্র পরিণতি হয়।

গ্লোবাল সাউথ-এ কঠিন পছন্দের মুখোমুখি হওয়া

এলআইসি এবং এলএমআইসি-র নীতিনির্ধারণী সম্প্রদায়ের জন্য, প্রতিবেদনটি দুটি কঠিন কিন্তু প্রয়োজনীয় কথোপকথনের দিকে ইঙ্গিত করে। একটি হল বৈদেশিক অংশীদাররা যে শর্তাবলির উপর দেশীয় স্বাস্থ্য কৌশলগুলিকে সমর্থন করে সেগুলি নিয়ে।  সাম্প্রতিক ডিএএইচ গবেষণা দেখায় যে, দুর্বলভাবে পরিচালিত সাহায্য স্থানান্তরগুলি প্রয়োজনীয় কর্মসূচিগুলিকে অস্থিতিশীল করতে পারে, বিশেষ করে যেখানে ব্যবস্থাগুলি ভঙ্গুর এবং আর্থিক পরিসর সংকীর্ণ। দাতারা সহায়তা ছাঁটাই করার সাথে সাথে, যাদের কৌশল বদলের খুব কম পরিসর রয়েছে সেই সরকার বা জনসম্প্রদায়ের উপর দায়িত্ব স্থানান্তর করার পরিবর্তে আরও স্বচ্ছ ও পূর্বাভাসযোগ্য হওয়ার এবং অবশিষ্ট তহবিলগুলিকে জাতীয় পরিকল্পনার সঙ্গে সামঞ্জস্যপূর্ণ করার দায়িত্ব বর্তায়।

অন্য কথোপকথনটি দেশীয়। অনেক দেশের বাজেট ঋণ পরিষেবা, ভর্তুকি এবং নিরাপত্তা ব্যয়ের দ্বারা পরিপূর্ণ, এবং স্বাস্থ্যকে এখনও একটি অবশিষ্ট ক্ষেত্র হিসেবে বিবেচনা করা হয়। হিউম্যান রাইটস ওয়াচ এবং অন্যরা এই স্বল্প বিনিয়োগের বণ্টনমূলক পরিণতিগুলি তুলে ধরতে শুরু করেছে, এবং নথিভুক্ত করেছে যে কীভাবে নিম্ন স্তরের সরকারি ব্যয় ক্ষতিকারক প্রভাব ফেলতে পারে প্রাপ্যতা ও ন্যায্যতার উপর। 

এখানে, "অ্যাট আ ক্রসরোডস"-‌এ সরকারি স্বাস্থ্য ব্যয়কে মোট সরকারি ব্যয়ের অংশ হিসেবে বিবেচনা করার উপর জোর দেওয়া হয়েছে এবং বলা হয়েছে সেই অর্থ কীভাবে বিভিন্ন স্তরের যত্নের ক্ষেত্রে বরাদ্দ করা হয়, তা ভবিষ্যৎ পূর্বাভাসের মতোই গুরুত্বপূর্ণ। যখন স্বাস্থ্যকে একটি বিচক্ষণ লাইন আইটেমের পরিবর্তে মূল সামাজিক চুক্তির অংশ হিসেবে স্বীকৃতি দেওয়া হয়, তখন কর, বরাদ্দকরণ এবং পুনঃপ্রাধান্য নির্ধারণের রাজনীতি ভিন্ন দেখাতে শুরু করে।

অধিকন্তু, আর্থিক আলোচনা স্বাস্থ্য মন্ত্রকের বাইরেও প্রসারিত হওয়া উচিত। "স্বাস্থ্য কর" বা তামাক, অ্যালকোহল এবং চিনির উপর ভারী করের বিষয়টি আগের চেয়েও শক্তিশালী। এগুলিকে শুধু রাজস্ব উৎপাদক হিসেবে দেখা উচিত নয়, বরং এমন জনস্বাস্থ্যের হস্তক্ষেপ হিসেবে দেখা উচিত যা অ-সংক্রামক রোগের দীর্ঘমেয়াদি বোঝা কমায়। তবুও, এই ধরনের কর বাস্তবায়নের রাজনৈতিক অর্থনীতি এখনও জটিল, যার ফলে শিল্পের বিরোধিতা কাটিয়ে উঠতে স্বাস্থ্য নেতাদের অর্থ মন্ত্রক এবং নাগরিক সমাজের সঙ্গে জোট তৈরি করতে হবে।

প্রতিবেদনটি ভারতের জন্য কেন প্রাসঙ্গিক?

ভারতের কথা এই প্রতিবেদনে খুব কমই এসেছে। ভারতের মতো বৃহৎ উদীয়মান অর্থনীতির দেশগুলিতে, সরকারি স্বাস্থ্য ব্যয়ের একটি নগণ্য অংশ হল বৈদেশিক অনুদান এবং ছাড় যুক্ত ঋণ। বিশ্ব ব্যাঙ্কের বিশ্লেষণ স্পষ্টভাবে ইঙ্গিত দেয় যে সাহায্যের পরিমাণ হ্রাস ভারতের সামগ্রিক স্বাস্থ্য ব্যয়ের উপর খুব কম সরাসরি প্রভাব ফেলবে।

আরও বিস্তৃতভাবে, ‌এলআইসি এবং এলএমআইসি-দের জন্য, বিশ্ব ব্যাঙ্কের এই সাম্প্রতিক প্রতিবেদনটিকে সবচেয়ে ভালভাবে বর্ণনা করা যায় একটি প্রাথমিক সতর্কতা হিসেবে। ক্রমবর্ধমান সাহায্য এবং পরিমিত অভ্যন্তরীণ সহ-অর্থায়ন ক্রমবর্ধমান লাভ প্রদান করতে পারে এমন সময়কাল শেষ হয়ে আসছে।

অন্যান্য মূল্যায়ন একই দিকে ইঙ্গিত করে। ২০২৪ সালে অবজারভার রিসার্চ ফাউন্ডেশন (ওআরএফ) দ্বারা প্রস্তুত ভারতের জন্য পিএইচএসএসআর (স্বাস্থ্য ব্যবস্থার স্থায়িত্ব এবং স্থিতিস্থাপকতার জন্য অংশীদারিত্ব) কান্ট্রি রিপোর্টে দেখা গিয়েছে যে মোট স্বাস্থ্য ব্যয়ের এক-তৃতীয়াংশেরও বেশি এখনও ব্যক্তিদের পকেট থেকে ব্যয়। পরিবর্তনের মূল কারণগুলি দেশীয় সরকারি অর্থায়ন, পরিকাঠামো বিনিয়োগ এবং প্রশাসন সংস্কারের মধ্যে রয়েছে, সাহায্য প্রবাহে নয়। সেই প্রেক্ষাপটে, "অ্যাট আ ক্রসরোডস" একটি স্মারক যে ভারতের স্বাস্থ্য ভবিষ্যৎ  মূলত তার কর ব্যবস্থা, আন্তঃসরকারি রাজস্ব স্থানান্তর এবং বাজেটের পছন্দ দ্বারা নির্ধারিত হবে, সাহায্যের পরিমাণের আকার দ্বারা নয়, যা ক্রমশ সঙ্কুচিত হচ্ছে।

এই প্রতিবেদনটি অন্যান্য কারণেও ভারতের জন্য প্রাসঙ্গিক। গ্লোবাল সাউথের অন্যান্য দেশের সঙ্গে ভারতের উন্নয়ন সহযোগিতা সম্প্রসারিত হচ্ছে। এলআইসি-র মুখোমুখি আর্থিক ও সাহায্যের সীমাবদ্ধতা সম্পর্কে স্পষ্ট ধারণা থাকলে তা স্থিতিশীল, আরও অংশীদারিত্ব-ভিত্তিক স্বাস্থ্য সহযোগিতা তৈরিতে সাহায্য করতে পারে, বিশেষ করে প্রতিবেশী এবং আফ্রিকার দেশগুলিতে, যারা ডিএএইচ কাটছাঁটের মুখোমুখি। প্রতিবেদনে নথিভুক্ত অস্থিরতা ভারতের নিজস্ব স্বাস্থ্য সুরক্ষার কেন্দ্রবিন্দুতে থাকা বহুপাক্ষিক প্রতিষ্ঠানগুলিকেও প্রভাবিত করবে, হু থেকে শুরু করে গ্লোবাল ফান্ড পর্যন্ত। প্রতিবেদনে যে আর্থিক বাস্তবতা এবং দীর্ঘমেয়াদি স্বাস্থ্য-ব্যবস্থার দৃষ্টিভঙ্গির জন্য যুক্তি দেওয়া হয়েছে তা পিএইচএসএসআর ইন্ডিয়ার অনুসন্ধানে বর্ণিত পথের সঙ্গে ঘনিষ্ঠভাবে  সামঞ্জস্যপূর্ণ।

আরও বিস্তৃতভাবে, ‌এলআইসি এবং এলএমআইসি-দের জন্য, বিশ্ব ব্যাঙ্কের এই সাম্প্রতিক প্রতিবেদনটিকে সবচেয়ে ভালভাবে বর্ণনা করা যায় একটি প্রাথমিক সতর্কতা হিসেবে। ক্রমবর্ধমান সাহায্য এবং পরিমিত অভ্যন্তরীণ সহ-অর্থায়ন ক্রমবর্ধমান লাভ প্রদান করতে পারে এমন সময়কাল শেষ হয়ে আসছে। পরবর্তী বিষয়গুলি নির্ভর করবে দেশগুলি কীভাবে কর, ব্যয় ও শাসন বেছে নেবে এবং সময়ের সাথে সাথে বিশ্বব্যাপী স্বাস্থ্য সংহতির একটি ভিন্ন ও আরও স্থিতিশীল রূপ তৈরি করা যেতে পারে কি না তার উপর।

ওমেন সি কুরিয়েন অবজারভার রিসার্চ ফাউন্ডেশনের সিনিয়র ফেলো এবং হেলথ ইনিশিয়েটিভ-‌এর প্রধান।

• Healthcare
• এলআইসি স্বাস্থ্য অর্থায়ন
• এলএমআইসি স্বাস্থ্য অর্থায়ন
• দেশীয় স্বাস্থ্য বাজেট
• নিম্ন আয়ের দেশ
• নিম্ন মধ্যম আয়ের দেশ
• ভারত
• সরকারি স্বাস্থ্য অর্থায়ন
• স্বাস্থ্য অর্থায়ন বিশ্ব ব্যাঙ্ক
• স্বাস্থ্য ব্যবস্থার স্থায়িত্ব এবং স্থিতিস্থাপকতার জন্য অংশীদারিত্ব
• স্বাস্থ্যসেবা
• স্বাস্থ্যসেবা অর্থায়ন

The views expressed above belong to the author(s). ORF research and analyses now available on Telegram! Click here to access our curated content — blogs, longforms and interviews.

PREV NEXT